Nel nostro quadro legislativo non esiste una definizione di cartella clinica, ma è possibile definirla indirettamente come «lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero» (Ministero della Sanità, 1992).
Costituisce in pratica l’insieme dei documenti che registrano quel complesso di informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali, aventi come scopo la rilevazione del percorso diagnostico-terapeutico del paziente secondo un criterio cronologico, al fine di predisporre gli opportuni interventi. Documenta, in altre parole, il come, il quando e il perché del trattamento del paziente nel corso di un ricovero o di un intervento sanitario.
Tutte le informazioni contenute nella cartella clinica sono, per legge, considerate strettamente riservate e personali e, di conseguenza, non possono essere divulgate. In sostanza, il paziente diventa l’“interessato al trattamento”, a cui il GDPR (il Regolamento Europeo n. 2016/679 del 27 aprile 2016) riconosce per principio il diritto di accesso ai propri dati. Il paziente-interessato al trattamento deve poter avere un reale controllo dei propri dati personali e deve poter esercitare agevolmente i propri diritti, tra cui quello di ricevere una copia della propria cartella clinica nel caso di avvenuto ricovero.
La Corte di Giustizia dell’Unione Europea, Prima sezione, con sentenza del 26 ottobre 2023, disquisendo sulle disposizioni del GDPR (appunto il Regolamento Generale UE sulla Protezione del Dati, 2016/679), ha evidenziato come un’efficace protezione dei dati personali in tutta l’Unione presuppone il rafforzamento e la disciplina dettagliata dei diritti degli interessati e degli obblighi di coloro che provvedono al trattamento. Tale Regolamento prevede che “un interessato dovrebbe avere diritto di accedere ai dati personali raccolti che lo riguardano… per essere consapevole del trattamento e verificarne la liceità. Ciò include il diritto di accedere ai dati relativi alla salute, ad esempio le cartelle mediche contenenti informazioni quali diagnosi, risultati di esami, pareri di medici curanti o eventuali terapie o interventi praticati”.
L’articolo 12, paragrafo 5 del GDPR sancisce il principio in base al quale l’esercizio del diritto di accesso dell’interessato ai suoi dati oggetto di trattamento e alle relative informazioni non comporta spese per l’interessato, salvo che le richieste siano manifestamente infondate o eccessive.
Conclude la Corte di Giustizia dell’Unione Europea sancendo che “l’obbligo di fornire all’interessato, a titolo gratuito, una prima copia dei suoi dati personali oggetto di trattamento grava sul titolare del trattamento”.
Questo principio si applica a tutti gli Stati membri dell’Unione Europea, inclusa l’Italia, dove la normativa nazionale deve conformarsi al Regolamento UE 2016/679 e garantire l’accesso gratuito ai dati personali del paziente.
IN CONCLUSIONE
La possibilità per il paziente di ottenere gratuitamente la prima copia della propria cartella clinica è un diritto tutelato a livello europeo dal GDPR. La recente sentenza della Corte di Giustizia Europea del 2023 ha confermato che questo diritto non può essere limitato da normative nazionali e che quindi le strutture sanitarie devono garantire all’interessato un accesso completo, fedele e gratuito ai propri dati personali, per consentire ai pazienti di esercitare pienamente i propri diritti in materia di protezione dei dati.
